为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，我局充分利用“五一”前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周，走上街头，采取咨询、宣传单、标语等多种形式，就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传，发放宣传单20xx年7月起全面启动了我县行政事业单位的基本医疗保险，全县行政事业单位人员的医疗待遇有了明显提高；二是出台了《x县城镇职工住院医疗保险管理办法》，从根本上解决了困难企业职工、已改制企业职工、失地农民、灵活就业人员等人员的医疗保险问题；三是为彻底解决农村户籍重点优抚对象的医疗保险问题，在全市创新地出台了《x县重点优抚对象医疗保障实施办法》（试行），对农村户籍的重点优抚对象在办理了新型农村合作医疗保险的基础上、再办理住院医疗保险、团体补充医疗保险手续，使他们享受了“三重保险”；城镇户籍的重点优抚对象，按基本医疗保险的有关规定办理，337名重点优抚对象均已办理了参保手续。

二、完善政策、强化管理，不断提高医保管理水平

我县基本医疗保险基金总量小，参保人员少，只有在完善制度、强化管理、优化服务上下功夫，才能确保基金的安全运行：一是建立了定点机构信用等级评议制度，出台了我县医疗保险定点机构信用等级管理暂行办法，客观公正地对定点机构实行信用等级管理，建立了准入退出机制，引导其恪守诚信、规范运作；二是加强了医疗费用的报销管理，出台了《关于加强医保患者门诊及出院康复期用药量管理的若干规定》，同时规范了住院医疗费用报帐的操作流程；三是通过建立“四项制度”，做好“五项服务”等措施，强化了医疗保险服务意识，转变了机关和定点服务机构工作人员的工作作风，切实提高了医疗保险工作管理水平。

“四项制度”是：社会监督员制度，聘请人大、总工会、劳动和社会保障局、离退休干部担任监督员，进行明察暗访，主要监督贯彻医保政策、“两个定点”机构及经办机构的服务质量是否违规等；定期通报制度，在醒目地段定期公布各网点主要药品价格、住院人均费用、药品费用、自费费用等；定点机构联系会议制度，召开定点机构座谈会，定期通报医保信息，采取各种方式，加强沟通，保证参保人员的切身利益；审计公开制度，定期请审计、财政部门对前期财务进行审计，发现问题及时纠正，保障医保基金的正常运行。

“五项服务”是：即时服务，公开医保政策、个人账户查询电话、开通触摸屏，做到随时查询各项数据；上门服务，对有意参保单位、个人和定点医疗机构，将上门做好各项工作；异地服务，通过医疗保险网络的服务功能，采用灵活的方式，对参保人员实行异地托管等，方便参保人员就近就诊；日常查访服务，不定期进行住院查访服务，把各种医保政策向住院患者宣传，纠正违规行为；监督服务，通过医保网络观察住院患者的用药情况，实行适时监控，发现问题，及时纠正。

三、离休干部、副县级以上待遇领导干部的医疗待遇得到保障

按照建立离休干部医药费两个机制的要求，已把全县78名离休干部和70多名副县以上待遇人员的医药费实行了单独统筹、单独核算、专户管理、台帐登记，确保了他们的医疗待遇；同时，积极为离休干部提供优质服务，今年五月上旬，组织全县的离休干部进行免费身体健康体检，并建立了《x县离休干部健康档案》，及时向他们反馈体检的结果，受到了离休干部的一致称赞；1―11月离休干部医药费单独统筹基金收入42.45万元，专项基金支出44.15万元。

四、加强征缴、健全制度，医保基金收支基本趋于平衡

一年来，在基金管理方面，进一步加强了医保基金的预算、分析、控制和决算工作，建立健全了基金会计统计制度、内部控制制度、报表上报制度和基金预决算制度，同时还建立了审计公开制度，主动邀请财政、审计部门对基金进行审核，确保了基金的合理规范使用；在基金征缴方面，主要是采取电话催缴、下发催缴通知单、上门催缴以及提供灵活多样的缴费方式，如现金、转帐、托收、不管是按年缴纳、按季缴纳还是按月缴纳，都能最大程度的满足要求。通过这一系列的措施，今年1―11月医疗保险基金收入380万元，当期征缴率达99.5，较上年增加75万元，增长19；基金支出310万元，当期统筹基金结余和个人帐户积累分别为30万元和40万元；统筹基金累计结余59万元，个人帐户累计结累145万元。

五、强化学习、规范管理，自身建设进一步加强

首先是进一步完善了学习制度，每周五定期组织干部职工进行政治理论、劳动保障政策法规和医疗保险业务知识学习，要求做好学习笔记实行不定期检查，并着重按照劳动保障部门要提高“五种能力”的要求，严格管理、规范程序、创新机制，使干部职工的政治思想、业务水平和各项能力得到了加强。

二是建立健全了各项工作制度，全面实行目标管理工作责任制，年初结合《20xx年全市医疗保险经办工作目标管理考评办法》，对各项工作作出了详细安排，责任到人，任务到人，规范了各项操作流程，并制定了相应的奖惩措施，确保了全年各项目标任务的完成。

三是完善了医保计算机网络建设，提高了管理科学化、规范化水平。我县的医保计算机网络管理系统已与全县14家定点机构联网运行，今年五月一日开始，全县所有参保人员可凭医保ic卡在全市范围内的定点服务机构进行刷卡就诊和购药，简称“医保一卡通”，广大参保人员都能享受到网络化管理方便、快捷的服务。

四是紧紧围绕医疗保险工作，加强了信息报道，加大了对外宣传的力度，1―11月份，在市级以上信息用稿数达15篇，其中：市级9篇、省级3篇、国家级3篇。

五是积极参与县委、县政府的中心工作，根据安排，今年我局新农村建设的建设点是在金坑乡元田村上坳口，在人员偏少的情况下，仍然派出一名干部专抓此项工作，除按规定上交了新农村建设的费用，还从紧张的办公经费中挤出资金支持建设点的新农村建设，较好的完成了新农村建设的各项工作任务。

六、存在问题

1、医疗保险政策的宣传力度不够大，形式单一不够新颖，覆盖面小，基金总量不大，抗风险能力不强。

2、离休干部和副县级以上待遇人员的医药费单独统筹机制虽已建立，但统筹基金的正常超支缺乏有力的保障机制。

3、进一步加强对“两个定点”的监督管理和医、保、患三者关系的协调，加大定点机构、参保单位的信息交流力度，保证经办机构、定点机构和参保单位之间的信息及时互通，更好地为参保人员服务，确保他们的医疗待遇。

医保办的个人总结篇2

20xx年，我院在医保中心的领导下，根据《城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险定点医疗机构服务质量监督考核的服务内容，做总结如下：

一、建立医疗保险组织

有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。制作标准的.患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话，定期发放医保政策宣传单20xx余份。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次，有记录、有考试。

二、执行医疗保险政策情况

6月—11月，我院共接收铁路职工、家属住院病人82人次，支付铁路统筹基金4万元，门诊刷卡费用6万元。药品总费用基本控制在住院总费用的40%左右，在合理检查，合理用药方面上基本达到了要求，严格控制出院带药量，在今年8月份医保中心领导给我院进行了医保工作指导，根据指出的问题和不足我院立即采取措施整改。

加强了门诊及住院病人的管理，严格控制药物的不合理应用，对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。

三、医疗服务管理工作

有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按照医保要求妥善保管。对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。对超出医保范围药品及诊疗项目，由家属或病人签字同意方可使用。

医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发生冲突时，医保科根据相关政策和规定站在公正的立场上当好裁判，以实事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床医务人员重点是政策的宣讲，对参保人员重点是专业知识的解释，使双方达到统一的认识，切实维护了参保人的利益。

四、医疗收费与结算工作

严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。今年10月份，及时更新了医保基本用药数据库及诊疗项目价格，保证了临床记账、结算的顺利进行。

五、医保信息系统使用及维护情况

按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作，系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。

六、明年工作的打算和设想

1、加大医保工作考核力度。增加一名专职人员，配合医院质控部门考评医疗保险服务工作。

2、加强医保政策和医保知识的学习、宣传和教育。

3、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，做到合理检查、合理用药。每季度召开医院医保工作协调会，总结分析和整改近期工作中存在的问题，把各项政策、措施落到实处。

4、申请每年外派2—3名工作人员到铁路局管理先进的医院学习和提高。

医保办的个人总结篇3

辞去了20xx年，迎来了20xx年，转眼20xx年也度过了大半，在党支部的正确领导下，在领导及同志们的关怀帮助与支持下，本人在本职工作中取得了一定的进步，对单位作出了一定的贡献，现对我的年终总结如下汇报：我以“服从领导、团结同志、认真学习、扎实工作”为准则，始终坚持高标准、严要求，认真完成了领导安排的各项工作任务，自身的政治素养、业务水平和综合能力等都有了很大提高。现将一年来的思想和工作情况汇报如下：思想上，我坚持把加强学习作为提高自身素质的关键措施。积极参加政治学习，关心国家大事，认真学习“三个代表”重要思想，自觉遵守各项法律法规及各项规章制度。在加强理论学习的同时，重点加强了工作业务知识和法律法规的学习，为做好本职工作打下了坚实的基础。

工作上，认真履行岗位职责，严格要求自己，始终把工作的重点放在严谨、细致、扎实、求实、苦干上，较好地完成了各项工作任务。在工作中，以制度、纪律规范自己的一切言行，严格遵守各项规章制度，尊重领导，团结同志，谦虚谨慎，主动接受来自各方面的意见，不断改进工作；坚持做到为参保患者提供优质服务，维护参保人员的切身利益.为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，在领导的带领下，我们利用“五一”前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周，走上街头，采取咨询、宣传单、等多种形式，就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传，取得了较好的效果.

在今后的工作中，我将发扬成绩，克服不足，进一步强化学习意识，强化职责意识，强化服务意识，以对工作高度负责的精神，脚踏实地，尽职尽责地做好各项工作，为树立医保机构的新形象努力。

医保办的个人总结篇4

医保工作要求遵守国家医疗保险制度的相关规定，具有很强的政策性和社会性，是一项很严肃的工作。现在国家大力推进医疗保险制度改革，鼓励和支持全民全社会参加医疗保险互助救济制度，医保科作为参保人员与各级医保机构沟通和联系的桥梁，在医院的运行和发展中具有极其重要的作用。

一、基本情况

一年来，在医保科各位老师的指导和帮助下，我对医保科的工作有了一定的了解。工作上，认真履行岗位职责，严格要求自己，始终把工作的重点放在严谨、细致、扎实上;以制度、纪律规范自己的一切言行，严格遵守各项规章制度，谦虚主动接受各位老师的意见，不断提高自身素质，较好地完成了工作。现将工作情况作总结如下：

(一)不断加强学习，努力提高自己的工作能力。

一是跟随医保科的几位老师认真学习了医疗保险相关的政策、法规。

刚开始到医保科的时候，当有病人来询问时，我感到非常的苦恼，感觉自己帮不上什么忙。他们咨询的问题和学校里学过的医疗保险知识差异性很大，书本上的知识是定性的，但是实际问题是多样性的，每一个省市地区都有自己的相关规定。在老师的帮助和指导下我翻看的了大量医疗保险制度相关的文件，当老师向病人解释时，我认真的做记录、不停的'总结和记忆，对日常咨询事宜有了一定了解，也知道了怎样解释了，病人咨询时不再是一问三不知。

二是参加科室的例会听取他们在日常工作中碰到的问题及其解决方法，理解和记忆各级医保局对参保人员使用血液制品、白蛋白、材料审批的规定。

三是尽可能地向科室内政策理解透彻、业务能力强的老师学习，努力丰富自己、充实自己、提高自己。同时积极参加科室的各种政策学习交流，通过实践有效地提高了自己的工作能力。

(二)勤奋做事，积极进取，力争做好自己的工作。

一年来，我认真做好老师分配的每一项工作，耐心的为咨询病人解答他们的疑问、为特殊门诊病人和异地就医人员登记和查询相关信息、为外出购药人员审核处方并加盖外购章、按时到门诊急诊收费室和住院部拿取医保证，帮助老师按规定复印介绍信分类分发到会计手中，使住院费用及时结算清楚送到收费科结账处，协助老师报销城关区特殊门诊病人的药费及其他诊疗化验检查费，帮助各位老师简化服务流程，在不违反医保政策的前提下，使病人尽可能的少跑路，能解决的就解决，使各项工作规范、有效的开展。

(三)认真核对医保项目。

近一个月来，把医院的诊疗、化验、检查、手术等项目和市医保局的诊疗、化验、检查、手术等项目进行对照，看是否有归类错误的项目，若有及时进行标记，对归类错误的项目取消对照并修改后重新对照;看是否有医院项目与医保项目无法对照的项目，对无法进行对照的项目进行标记，查找不能对照的项目是否因为是字符长还是其他原因造成的不能对照，发现后及时取消对照。

二、工作中存在的不足

在工作中，自我要求不够严格，有时对有难度的工作，有畏难情绪，对医保的部分政策还理解不够透彻，又是给病人解释时解释的不够透彻和明晰。在做部分工作时，不够仔细认真，对工作的正常开展造成了一定的影响。

在今后的工作中，还需要进一步的努力，不断加强学习，努力提高工作水平和综合素质，克服畏难心理，强化职责意识，强化服务意识，以对工作高度负责的精神，脚踏实地，尽职尽责地做好各项工作，认真履行岗位职责，严格更加出色的完成好各项工作任务。坚持做到为参保患者提供优质服务，维护参保人员的切身利益。为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围。

医保办的个人总结篇5

20xx 年医疗保险工作汇报年医疗保险工作汇报铁路局医疗保险中心

20xx 年，我院在医保中心的领导下，根据《xxx 铁路局医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》与《城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险定点医疗机构服务质量监督考核的服务内容，做总结如下

一、建立医疗保险组织有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。

制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。

建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。

设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话，定期发放医保政策宣传单 20xx 余份。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训 2 次，有记录、有考试。

二、执行医疗保险政策情况执行医疗保险政策情况疗保险政策20xx 年 6-xx 月份，我院共接收铁路职工、家属住院病人人次，支付铁路统筹基金 xxxx 万元，门诊刷卡费用 xxx 万元。药品总费用基本控制在住院总费用的 40％左右，在合理检查，合理用药方面上基本达到了要求，严格控制出院带药量，在今年 8 月份医保中心领导给我院进行了医保工作指导，根据指出的问题和不足我院立即采取措施整改。

ct、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达 60%以上。

三、医疗服务管理工作有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。

严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按照医保要求妥善保管。

对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。

对超出医保范围药品及诊疗项目，由家属或病人签字同意方可使用。

医保科发挥良好的'沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发生冲突时，医保科根据相关政策和规定站在公正的立场上当好裁判，以实事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床医务人员重点是政策的宣讲，对参保人员重点是专业知识的解释，使双方达到统一的认识，切实维护了参保人的利益。

医保科将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌握医保药品适应症。

通过培训、宣传工作，使全院医护人员对医保政策有较多的了解，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。与医务科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用；严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与财务科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。做到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核实用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否合理。

半年来没有违规、违纪现象发生。

四、医疗收费与结算工作严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。

今年 10 月份，及时更新了 20xx 年医保基本用药数据库及诊疗项目价格，保证了临床记账、结算的顺利进行。

五、医保信息系统使用及维护情况按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。半年来，系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。

工作中存在的不足之处：如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足：对病情变化的用药情况记录不及时；有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析，造成病历记载不完善现象；有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚，偶尔有模棱两可的现象。对参保人群宣传不够，部分参保人员对我院诊疗工作开展情况不尽了解。这些是我们认识到的不足之处，今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保中心请教，以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。

六、明年工作的打算和设想明年工作的打算和设想工作的打算和 1、加大医保工作考核力度。增加一名专职人员，配合医院质控部门考评医疗保险服务工作（服务态度、医疗质量、费用控制等）。

2、加强医保政策和医保知识的学习、宣传和教育。

4、申请每年外派 2-3 名工作人员到铁路局管理先进的医院学习和提高。

医保办的个人总结篇6

2020年，在市医保局的精心指导和云溪区委、区政府的正确领导下，我局以维护基金安全、打击欺诈骗保为要务，以强化管理、加强基金征缴为重点，以便民利民、优化服务为举措，以完善制度、稳步提高群众待遇为基础，进一步促进了医保事业的持续健康发展。本年度基金支出9222.7万元。其中城镇职工医保享受待遇101192人次，基金支出3214.6万元，同比下降18%；城乡居民医保享受待遇41479人次，基金支出6008.1万元，同比增长2 %。城镇职工医保基金结余1190.71万元，累计结余5215.11万元。

一、2020年主要工作情况

（一）医保改革，展现了新作为。

一是药品和医用耗材集中带量采购迈出了坚实步伐。根据国家医保局等相关部门的统一部署，安排专人负责，全面落实药品带量网上采购，药品数据网上申报，逐步健全药品及医用耗材供应保障机制，将药品和医用耗材带量采购完成情况纳入协议医药机构年度考核内容。区内9家公立医院已完成第一批25个品种带量采购，计划完成进度327%，合同完成进度108.64%。完成第二批32个品种带量采购，合同采购完成进度141.80%。启动第三批55个品种86个品规带量采购工作。

二是城乡居民门诊统筹政策稳步有序推进。元月3日，召开了云溪区乡镇卫生院及村卫生室门诊统筹培训会，进行政策讲解及业务指导。与卫健、财政部门联合下发了《城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》，与乡镇卫生院签订了门诊统筹及“两病”门诊用药服务协议。元至11月，门诊统筹享受待遇54771人次，统筹基金支付281.65万元。普通“两病”备案9393人，其中高血压备案6889人，门诊统筹基金支付53.26万元；糖尿病备案2504人，门诊统筹基金支付31.45万元。

三是定点医药机构管理日益规范有序。按照《岳阳市云溪区医疗保险协议医药机构目标管理考核办法》，对区内定点医院、药店和诊所，认真进行了年度考核，分别评选了1家示范定点医院、示范药店和示范诊所；扣付预留金26.58万元，拒付超均次费用183.92万元。检查核实家庭医生签约服务40626人，拨付卫生机构签约服务费48.75万元。7月18日，组织区内13家定点医院、37家村卫生室、65家药店和诊所负责人，集中签订医保管理服务协议，彰显了协议的严肃性和仪式感。

（二）维护基金安全，体现了新担当。

一是专项行动扎实开展。5月28日和7月20日，分别召开了基金监管工作和“两类机构”医保违法违规行为专项治理和“医保清风”行动专项治理工作会议。成立了专项治理工作领导小组，下发了《2020年云溪区开展经办机构和定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作方案》，坚持监督检查全覆盖与抓重点、补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，以“两类机构”自查自纠以及2019年飞行检查发现的问题为重点，分类推进医保违法违规行为专项治理。

二是诊疗服务行为不断规范。对定点医疗机构采用网上稽查、远程查房、现场核查住院患者、查看病历、电话回访、核对住院费用明细、分析系统数据等方式进行监管。虚构套取行为基本杜绝，违规行为得到有效遏制。截至11月底，对18家协议医药机构下发了处理决定书，追回基金88.96万元，罚款46.2万元；定点医药机构自查自纠主动上缴违规金额33.1万元。

三是内部控制更加严细。科学设置医疗费用结算审批流程，将基金审批由原事务中心审批上升到局本级审批；将原事务中心初审、复审制完善为初审、复审后交局机关职能股室监审；分别由初审、复审人员和事务中心主任签字确认后上报监审人员复查，再由分管领导签字后报由局长审批，坚持“一支笔”审批，确保基金风险可控；实行审核与监管联动制，对在审核过程中发现的大额费用问题线索移交基金监管股进行实地稽查，有效防止基金流失。

（三）参保缴费，完成了新任务。

2020年我区常住人口为17.84万人（含长炼、岳化），已参保169586人。其中，城乡居民参保106268人，职工参保63318人，基本医疗保险参保率达到95.04%。我们克服今年基金征缴体制改革、新冠肺炎疫情影响、城乡居民医保个人账户取消及参保缴费标准提高等几方面的困难，全力以赴做好基本医疗保险全覆盖工作。一是坚持高位推进。5月9日，召开了云溪区基本医疗保险全覆盖集中攻坚推进会，成立了全覆盖攻坚行动领导小组。下发了《云溪区基本医疗保险全覆盖集中攻坚行动方案》，进一步细化目标任务，强化各镇（街道）及相关部门单位职责。二是深入督促指导。我局与区税务部门共抽调24名业务骨干，组成8个指导联络组，每组由领导班子带队，对5个镇（街道）、“两厂”（长炼、岳化）、城陵矶新港区、行业牵头部门、绿色化工园等相关单位，实行医保全覆盖分片责任包干制，上门进行督促指导。三是全面宣传引导。充分利用掌上云溪、云溪医保微信公众号、云溪电视台等媒体平台；采用印制医保政策问答手册、发放宣传单、悬挂横幅、张贴标语等形式进行宣传。同时，挑选业务能力强、政策熟悉的人员，组成宣讲小分队，分别到征缴工作相对滞后的镇（街道）、村（社区）面对面为群众答疑解惑，让老百姓更直接更全面地了解医保政策。

（四）便民服务，有了新提升。

一是千方百计普及医保政策。组织利用掌上云溪、云溪电视台、云溪医保微信公众号、村村通广播等媒体平台开展医保政策宣传；举办了3次医保政策集中培训，同时组织业务骨干到镇（街道）、村（社区）开展送医保知识下基层活动，重点对门诊统筹、住院报销、特门特药办理、异地就医转诊转院等医保政策进行解读，围绕群众提出的疑点问题现场答疑解惑，印制医保宣传手册2万份，印发宣传单3万份。全方位、多角度、多层次进行宣传，形成了浓厚氛围。

二是医保扶贫政策全面落实到位。认真贯彻落实中央、省、市、区健康扶贫工作要求，全面开展健康扶贫工作“回头看”，认真梳理查漏补缺，发现问题立即整改到位，确保2020年脱贫攻坚任务全面完成。今年11月，我区建档立卡贫困人口为4267人（其中异地职工参保5人，异地居民参保4人）和民政三类人员4303人已全部参保（其中异地职工参保33人，异地居民参保20人），参保率达到100％。截至11月底，全区建档立卡贫困人口、特困供养、农村低保区域内住院报销769.37万元，其中基本医疗572.77万元，大病报销39.9万元，特惠保10.32万元，医疗救助31.23万元，医院减免1.25万元，财政兜底113.9万元；区域内住院综合保障后实际报销率达到85%。共办理“一站式”结算1824人次。

三是全面落实“最多跑一次”改革工作。进一步规范政务服务，细化政务事项，强化业务培训，提高办事效率并实行延时预约服务，做到了“一窗受理，后台分流、限时办结”。积极组织实施新生儿出生“一件事一次办”，企业开办“一件事一次办”，企业注销“一件事一次办”。为更好地服务群众，将居民医保参保新增、缴费等业务下放至镇（街道），城镇职工异地就医备案下沉到村（社区）便民服务中心。截至11月底，政务中心医保窗口共办理各项业务3万余件，办结率100%，群众满意度较高。新冠肺炎疫情防控期间，认真落实省、市文件精神，对区内192家企业，阶段性减征职工医疗保险费215.48万元。

（五）自身建设，树立了新形象。

一是坚持党建引领，强化教育培训，树立政治坚定新形象。完善常态化学习制度，提高干部职工思想政治意识、服务大局意识和业务工作水平。二是狠抓作风建设，健全各项制度，树立爱岗敬业新形象。明确岗位职责，简化工作流程，规范工作行为，做好本职工作，履职尽责，全心全意投入工作，职责范围内的事主动考虑，组织交办的事全力完成，需要协作的事积极配合，保持服务高效、勤政务实、开拓创新的向上精神。三是推行标准化和精细化经办管理服务，优化业务流程，树立业务精良新形象。制定工作流程图，对办事群众进行一次性告知，热情耐心解读政策，建立服务标准体系，提升服务效能。

二、存在的困难与问题

（一）城乡居民参保缴费积极性不高。一是居民自觉参保意识不强，风险意识差，加上参保费用近几年从每人每年几十元增加到现在每人每年280元，医保改革红利群众获得感尚不明显，居民不理解，缴费积极性不高。二是少数群众对政府医疗保障的惠民政策还不甚了解，居安思危的思想认识还没有入心入脑。三是当前医保信息系统设置还不够完善，职工和居民参保信息系统不能实现共享，容易产生重复参保。

（二）“看病贵”难题仍未缓解。一是现行药品实行网上招标采购，药价实行零差率，但是药品流通体制不畅，以代理商销售为主渠道，包括医药代表(厂方聘用)和一、二、三级代理商等多个环节，导致医药价格虚高。目前，虽然带量采购医用药品降价幅度比较大，据官方统计降价在60%左右，但带量采购药品覆盖面仅5%,药品不能及时供应，基层感觉还不是很明显。二是医用耗材费用居高不下。虽然国家已经采取相应措施整治医用耗材费用虚高的现象，但目前成效不明显。三是医疗服务行为有待进一步规范。一些医疗机构存在利益最大化倾向，超标准收费、过度检查和过度治疗现象依然存在。

（三）“三医”联动效果仍不明显。一是“三医”联动机制不畅。医保、医药、医疗三医联动，自上而下没有完善的运行机制，在实际工作中要解决“看病难，看病贵”的问题难以形成合力。二是医药价格管理职责不明了。根据国家、省市机构改革及《岳阳市云溪区机构改革实施方案》（岳云办发〔2019〕16号）文件精神，医药价格管理职责划转到医保部门，市场监管部门也有医药价格监督管理职责，在具体工作实践中，有待进一步明晰职责。三是医保基金监管难度大。基金监管专业技术力量不足，监管手段太单一，需要相关部门联动和动员社会力量参与。

三、20xx年工作计划

20xx年，我局将按照“补短板、抓提升、强管理”总体思路，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，稳步推行药品集中带量采购，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，扩大筹资范围，做大基金盘子，减轻参保群众的就医负担，在解决“看病难、看病贵”上下功夫，切实增强人民群众对医疗保障工作的获得感和满意度。主要做好以下几方面工作：

（一）加大改革力度，破解医保瓶颈。

一是全面落实城乡居民医保门诊统筹改革。督促乡镇卫生院和村卫生室门诊统筹政策有效实施，规范城乡居民基本医疗保险门诊医疗管理，严格执行门诊医疗保障筹资标准和待遇标准，保障特殊门诊待遇政策，提高城乡居民门诊医疗保障水平。落实高血压、糖尿病“两病”保障，规范“两病”管理，加强基础数据的监测和统计分析，严格保障内容、保障对象、就诊范围、用药范围和保障标准。二是继续做好公立医院药品带量采购工作。按上级要求，督促指导区内公立医疗机构认真填报并使用带量采购中选品种，降低药品及医用耗材价格，努力缓解“看病贵”问题。三是积极探索“三医”联动工作。努力加快医联体和医共体建设，落实双向转诊制度。四是积极配合做好市级统筹改革工作，做到政策执行一致、信息设置一致、流程操作一致、经办管理一致。五是切实做好医疗救助。进一步完善医疗救助办法，扩大救助范围，努力向上级争取救助资金，尽力做到因病确需救助的对象全部得到政策范围内的救助。六是医保基金征缴体制改革。做好城镇职工医保征缴移交工作，积极探索建立基金征缴长效机制，扩大筹资范围，做大基金盘子，切实做好医保基金征缴工作，确保全区常住人口参保率在95%以上。

（二）加大监管力度，维护基金安全。

一是加强基金监管行政执法队伍建设，依法依规落实基金全方位监管。从落实行政执法三项制度及医保基金监管工作的实际出发，健全基金监管执法队伍建设，积极筹备成立医疗保险基金稽查中心，配优专业技术力量，组建专业的医保基金执法队伍。二是建立健全监管各项制度，在全区范围内聘请医保义务监督员，发动社会力量，摸排“欺诈骗保”问题线索。三是加大稽查监管工作力度，确保基金运行安全。对全区123家定点医药机构，利用智能监管，坚持远程查房、系统审核等日常监管常态化，依法开展现场监督检查，同时组织临近县区进行交叉检查，认真做好举报投诉的调查处理。加强医保基金区外使用稽查，对异地联网结算和区外定点医疗机构实时监督检查，开展打击“欺诈骗保”行为专项治理，防止基金流失。

（三）加大考核力度，规范医药机构管理。

坚持医保基金收支平衡略有结余的原则，科学拟定协议内容，认真制定协议各项管理指标；进一步细化完善定点医药机构目标考核办法，加强定点医药机构管理，强化协议管理意识；注重日常管理，严格考核，切实做好考核结果运用，并将考核结果作为下年度是否继续签订协议的重要依据。

（四）加大宣传力度，全面落实待遇保障。

精选医保政策熟悉的业务骨干组成宣讲团，深入镇（街道）、村（社区）每季度开展一次送医保政策下基层活动。充分利用掌上云溪、云溪电视台、村村响广播等媒体平台，采用群众喜闻乐见、容易接受的方式，将医保相关政策进行全方位、多层次、多角度的宣传，让参保群众真正了解他们该享受的待遇，不断提升群众参保积极性，增强获得感。同时根据上级要求，认真做好医保电子凭证推广工作，更好地方便参保群众看病就医。按照“四个不摘”要求认真做好过渡时期的健康扶贫工作，防止因病致贫。

（五）强化队伍建设，提升服务效能。

坚持党建引领，加强队伍教育管理。强化政治理论和业务知识学习，全面提升干部职工履职尽责的能力和水平；狠抓队伍作风建设，进一步健全管理制度，规范工作行为。牢固树立以人为本的理念，不断提升医保服务水平。进一步加大“放管服”改革力度，做到应放尽放。加强经办人员业务培训，强化服务意识，优化办事流程，提升办事效率，努力打造一支业务精湛、办事高效、服务满意的医保队伍。

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